Gezondheidszorg
Verpleegkundigen en verzorgenden zijn de lezers van de bladen Nursing en Tijdschrift voor Verzorgenden (TvV). In de serie 'De Klinische les' behandelt TvV elke maand een medische aandoening. Het is een soort opfriscursus met veel praktische informatie, waaraan ik regelmatig een bijdrage lever. Enkele voorbeelden uit de serie:
Klinische les - Delirium
Klinische les - Pijnbestrijding in de terminale fase
Mevrouw Janssen van 85 heeft een heup gebroken en wordt geopereerd. Een paar dagen later wordt ze plots angstig en verward. Ze weet niet meer waar ze is en ziet beesten over de muur lopen. Ze trekt aan haar infuus en catheterslang en roept telkens om haar man, die jaren geleden is overleden. Haar kinderen denken dat ze plotseling dement is geworden. Ze blijkt een delirium te hebben.
© Leonie van den Schoor
Een delirium wordt vaak geassocieerd met alcoholisten. Toch kunnen ook mensen +die weinig of geen alcohol gebruiken een delirium of delier krijgen. Een delier wordt ook wel acute verwardheid genoemd. Het ontstaat vrij plotseling, binnen enkele dagen en soms zelfs binnen enkele uren. De oorzaak is een onderliggend lichamelijk probleem, waardoor er een ontregeling van de hersenen ontstaat. De patiënt kan daardoor alle prikkels van binnen en buitenaf niet meer tot een logisch samenhangend geheel vormen. Een delirante patiënt leeft in een andere werkelijkheid. Hij weet bijvoorbeeld niet waar hij is of wat voor dag het is. Soms herkent hij zijn familieleden of andere vertrouwde personen niet. De patiënt heeft zelf meestal niet door dat hij verward is. Kenmerkend voor een delier is dat de symptomen soms wel aanwezig zijn, dan weer niet.
Onderliggende oorzaken
Een delier heeft altijd een onderliggende oorzaak: de ontregeling van
de hersenfunctie onstaat door een lichamelijke aandoening of door het
gebruik van (genees)middelen. Het kan gaan om een ziekte van de hersenen
zelf, bijvoorbeeld zwellingen of bloedingen in de hersenen of herseninfarcten,
maar ook een longontsteking, bloedvergiftiging, een geïnfecteerde
wond of een urineweginfectie kunnen leiden tot een delier. Vrijwel elk
geneesmiddel of drug kan een delirium veroorzaken, ook als het niet overmatig
of ondeskundig wordt gebruikt. Plotseling stoppen met medicijnen, drugs
of alcohol kan ook resulteren in een delier. Een andere bekende risicofactor
is de narcose, die vooral bij oudere patiënten kan leiden tot een
postoperatief delier.
Een delirium is tijdelijk van aard en duurt enkele dagen tot weken. Wanneer
de onderliggende oorzaak is verholpen, is het delier meestal ook voorbij.
Toch treedt er niet altijd herstel op, een delier kan overgaan in een
chronisch delier en uiteindelijk zelfs de dood. Vooral bij oudere patiënten
is volledig herstel niet altijd haalbaar.
Wie krijgt een delier
Sommige mensen zijn extra gevoelig voor het optreden van acute verwardheid.
De onrijpe hersenen van kinderen en de verouderde hersenen van oude mensen
bijvoorbeeld hebben een groter risico op het krijgen van een delier. Ook
mensen wier hersenen zijn beschadigd hebben een verhoogd risico: bijvoorbeeld
door overmatig alcoholgebruik, hersenbloedingen en infarcten en vroegere
hersenverwondingen. Mensen die slecht horen of zien zijn ook gevoeliger
voor het optreden van een delier, net zoals mensen met dementie, geheugenstoornissen,
of mensen die al eerder verward zijn geweest of sombere periodes hebben
doorgemaakt.
Vaak wordt een delier niet of niet tijdig herkend – zelfs niet door
professionele zorgverleners. Dat komt onder andere doordat een delier
verraderlijk wisselende symptomen heeft. Overdag wil een patiënt
nog wel eens rustig en helder zijn, de symptomen zijn dan volledig afwezig.
Dat kan zorgverleners op het verkeerde been zetten: ze merken niets vreemds
op en denken dat er niets aan de hand is. Ook worden deliersymptomen bij
ouderen mensen soms niet onderkend omdat het (onterechte) idee bestaat
dat oudere mensen wel vaker in de war zijn. Ondanks de dwaalsporen is
een delier toch vrij gemakkelijk vast te stellen. Daarvoor is wel continue
en gerichte observatie van de patiënt nodig.
Symptomen
Hoe eerder je een delier herkent, hoe beter: een snelle, adequate behandeling
helpt erger voorkomen. Waaraan herken je een delier? Ten eerste kan een
acute verandering in het gedrag van een patiënt duiden op een delier,
bijvoorbeeld een verstoring van het dag- en nachtritme. Nachtelijke onrust
treedt al in het beginstadium van een delirium op. Het slaap/waakpatroon
van een delirante patiënt is altijd verstoord en soms zelf volledig
omgedraaid.
Een ander symptoom is een bewustzijnsstoornis. Iemand met een delier is
niet helder van geest, kan zich niet concentreren en logisch denken, is
gemakkelijk afgeleid en heeft een verminderd besef van de omgeving. Bij
een ernstig delirium kun je geen gesprek voeren met de patiënt of
is zijn gedachtegang niet te volgen. Sommige delirante patiënten
zijn zwijgzaam, andere schelden en tieren. Ze zijn vaak achterdochtig
en kunnen paranoïde waanbeelden hebben. Ze kunnen er bijvoorbeeld
van overtuigd zijn dat iemand hen wil vergiftigen of vermoorden. Een derde
symptoom is een geheugenstoornis. Meestal gaat het om het korte termijn
geheugen. Delirante patiënten herinneren zich slechts flarden van
een gesprek of brokstukken van een gebeurtenis. Daarnaast zijn ze vaak
gedesoriënteerd. Ze weten niet meer welke dag van de week het is.
In een later stadium weten ze ook niet meer waar ze zijn en herkennen
ze familieleden of andere vertrouwde mensen niet meer. Ook kunnen ze levensechte
hallucinaties hebben. Verder kunnen stemmingsstoornissen wijzen op een
delier. Een delirante patiënt is emotioneel labiel, of somber en
vijandig, geprikkeld, radeloos, bang en soms euforisch. Een ander kenmerk
van een delier zijn psychomotorische stoornissen. De patiënt kan
extreem onrustig zijn, maar ook zeer geremd en zelfs apathisch. Vaak is
er sprake van agitatie en agressief, onhandelbaar gedrag. Plukkerig gedrag
komt ook veel voor: de patiënt plukt bijvoorbeeld aan de dekens,
of erger, aan drains en infusen. Omdat delirante patiënten zichzelf
letsel kunnen toebrengen is de kans op overlijden zelfs twee tot vijf
keer groter dan normaal.
Verwarrend: dementie of delier
Bij demente patiënten is het moeilijker om een delirium te herkennen,
omdat de symptomen van dementie en delier op elkaar lijken. Toch zijn
er duidelijke verschillen. Dementie ontstaat geleidelijk over maanden
of jaren, terwijl een delier zich acuut manifesteert. Verder is het bewustzijn
bij demente mensen niet verstoord, ze zijn niet suf maar helder van geest.
Ook vertonen ze een gelijkmatig gedrag. Bij mensen met een delier is dat
niet zo.
Demente mensen zijn wel gevoeliger voor het ontwikkelen van een delier.
Wees daar alert op. Een acute gedragsverandering kan wijzen op een delier.
Omgekeerd kan een delirium weer een voorspeller zijn van dementie: oudere
mensen die een delier hebben doorgemaakt hebben een grotere kans op dementie.
Behandeling
De behandeling van een delier start met het aanpakken van de onderliggende
oorzaak van het delier. Is dat een infectie, dan moet die worden bestreden.
Is een veelheid aan (nieuwe) medicijnen de oorzaak, dat kan stoppen met
medicatie een oplossing zijn. Is een gebrek aan vitamines of uitdroging
het onderliggende probleem, dan zijn vitaminepillen of het toedienen van
vocht de oplossing. Daarnaast kunnen ook de symptomen van het delier zelf
worden behandeld. Zo kunnen er medicijnen worden voorgeschreven tegen
hevige onrust en angst of bij alcoholonthouding.
Wat verzorgenden kunnen doen
Een patiënt met een delier is vaak angstig en achterdochtig. Daarom
is het belangrijk de patiënt gerust te stellen en te zorgen voor
een veilige en vertrouwde omgeving. Neem een kalme en vriendelijke houding
aan. Praat langzaam in korte en duidelijke zinnen. Stel ook korte en duidelijke
vragen. Voorkom harde en plotselinge geluiden en loop, beweeg en handel
rustig. Probeer de patiënt een veilig gevoel te geven en zorg ervoor
dat je niet bedreigend overkomt. Uitleg en verklaringen kunnen helpen
om de angst onder controle te krijgen of te verminderen.
Houd een patiënt zoveel mogelijk in het hier en nu. Dat kan met eenvoudige
hulpmiddelen als een klok en een kalender. Ook vertrouwde voorwerpen of
foto’s (bijvoorbeeld van familieleden of huisdieren) kunnen verwarde
mensen houvast geven. Maak contact met de patiënt: raak hem aan,
kijk hem in de ogen en noem zijn naam. Zorg ervoor dat de patiënt
de werkelijkheid optimaal kan waarnemen, bijvoorbeeld met een bril, contactlenzen
of gehoorapparaat. Let erop dat de patiënt deze ook echt gebruikt.
Blijf de patiënt uitleggen welke dag het is, waar hij is en waarom
hij daar is.
Ziet iemand vreemde mannen in de kamer of mieren in de thee, ga dan niet
met hem hierover in discussie. Ga er even in mee (vraag wat hij ziet,
waar hij het ziet), maar zeg ook dat jij het niet ziet. Geef uitleg over
hallucinaties en vertel dat het wel vaker voorkomt. Probeer de aandacht
van de hallucinaties af te leiden naar zaken in het hier en nu.
Ondersteun de patiënt in het aanhouden van het dag- en nachtritme.
Zo is het erg belangrijk om structuur in de dag aan te brengen. Stuur
oudere patiënten bijvoorbeeld naar de dagbesteding in een verzorgingshuis
of vraag familieleden langs te komen om iets met de patiënt te ondernemen.
Laat hem vooral niet alleen op een kamertje zitten. Laat de patiënt
ook niet met pyama in bed liggen, maar haal hem eruit, doe hem kleren
en schoenen aan. Volg zoveel mogelijk een normaal dagpatroon, dat geeft
houvast.
Heel belangrijk is het om gerichte aandacht te besteden aan de patiënt.
Heeft iemand bijvoorbeeld een geheugenstoornis, herhaal dan een paar keer
de informatie. Spreek duidelijk en kijk de patiënt aan. Schrijf ook
dingen op, maak een dagindeling op papier, hang een briefje op de deur
met ‘dit is de kamer van meneer Peters’. Alles moet erop gericht
zijn om de patiënt weer zoveel mogelijk controle over zichzelf te
geven.
Delierspel
Een constante observatie van de patiënt is belangrijk. Een handig
instrument daarbij is de DOS-schaal: (delier observatie screening), waarmee
je via een dertiental obeservaties van gedrag een scorelijst kunt bijhouden.
Ook bestaat er een delirium rating scale (DRS-R-98), die wordt gebruikt
bij een eerste onderzoek en herhaalde metingen van de ernst van de delirante
symptomen.
Verder is het goed om ervaringen uit te wisselen met collega’s.
Heel handig daarbij is het delierspel van de VVVG (Vereniging Verpleegkundigen
Vakgebied Geriatrie) dat je met je collega’s kunt spelen. Het is
een vraag- en antwoordspel waarbij je al spelenderwijs meer te weten komt
over een delier.
Met dank aan Marcel Reinhoudt, verpleegkundig specialist geriatrie
in het Ziekenhuis Walcheren in Vlissingen.
Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Verzorgenden 
Klinische les - Pijn in de terminale fase
Patienten in de terminale fase van hun ziekte hebben vaak veel pijn. Die pijn kan met medicatie goed bestreden worden. De huisarts of de verpleeghuisarts zorgt daarvoor. Maar wat kun je als verzorgende nog meer bijdragen aan pijnbestrijding? Hoe kun je het de patient zo aangenaam mogelijk maken en onnodig pijnlijden voorkomen?
© Leonie van den Schoor
Pijn heeft een belangrijke functie: het is een waarschuwingssignaal dat
ons beschermt tegen mogelijk dodelijke gebeurtenissen. Zonder pijn zou
je bijvoorbeeld niet eens voelen dat je je hand brandt.
Wat is pijn eigenlijk? Heel veel definities doen hierover de ronde. De
International Association for the Study of Pain (IASP) bijvoorbeeld definieert
pijn als een onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard
gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging. Maar de patient
zelf weet nog altijd het beste wat pijn is. Eigenlijk is pijn gewoon dat
wat door de patient als pijn wordt ervaren. En het treedt op als de patient
zegt dat hij pijn heeft. De patient is in feite de beste pijndeskundige.
Daarom moet de patient ook altijd serieus worden genomen, zijn pijn moet
niet ter discussie worden gesteld. Pijn is een subjectief verschijnsel.
Of iets als pijn wordt ervaren, varieert per persoon. Iedereen heeft weer
een andere pijndrempel. Wat de een niet eens voelt, kan de ander uitermate
pijnlijk vinden.
Pijn in kaart brengen
Helaas blijft pijn vaak onderbehandeld. Dat komt onder andere doordat
de mate van pijn vaak moeilijk is in te schatten. De eerste stap van pijnbestrijding
is dan ook: de pijn goed in kaart brengen. Dat is erg belangrijk. Waar
zit de pijn, wanneer voelt de patient het, zit de pijn telkens op dezelfde
plaats, straalt de pijn uit naar andere delen, hoe voelt de pijn aan?
Pijn kan snijdend, brandend zijn, of knellend en drukkend, of stekend,
prikkelend. Terminologie is belangrijk om het type pijn vast te stellen.
Een probaat hulpmiddel daarbij is een pijnanamneseformulier. Vaak werkt
elk verpleeg- of verzorgingshuis weer met een ander formulier. Op dit
moment wordt er een standaard formulier ontwikkeld dat straks in heel
Nederland toepasbaar is.
Met een pijncijfer kan de pijnscore worden aangegeven. Op een pijnschaal
van 0 (helemaal geen pijn) tot 10 (de ergst denkbare pijn) kan de patient
aangeven hoe erg de pijn is. Daarvoor bestaan handige lineaaltjes op zakformaat:
aan de ene kant is een numerieke schaal te zien, aan de andere kant –voor
patienten die hun pijn niet zo goed in cijfers kunnen uitdrukken- een
geleide, visuele schaal. Het opnemen van de pijnscore zou eigenlijk regelmatig
gedaan moeten worden, net zoiets als de temperatuur opnemen. Zo zou je
een pijncurve kunnen uittekenen.
Goede pijnmedicatie
Uiteraard is goede pijnmedicatie een must bij pijnbestrijding. Het is
de arts die de medicatie voorschrijft. Een verzorgende kan erop letten
dat patienten de voorgeschreven medicijnen ook daadwerkelijk innemen,
want dat gebeurt niet altijd. Zo zijn sommige mensen bang om morfine in
te nemen. Dat wordt toch vaak gezien als allerlaatste redmiddel en zou
bovendien verslavend werken. Een hardnekkig fabeltje. Goede informatie
hierover kan dat vooroordeel uit de weg ruimen. Regelmaat is ook erg belangrijk:
let erop dat de patient de medicijnen op tijd inneemt. Wacht niet tot
de pijn weer opspeelt of verergert, maar zorg dat je dat moment voor bent.
Anders loop je als een jojo telkens achter de pijnpieken aan, wat zorgt
voor onnodig pijnlijden.
Observatie
Het vaststellen van de juiste pijnbehandeling is een zaak van de (verpleeg)huisarts.
Maar een verzorgende kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vinden
van de juiste pijnmedicatie. Goede observatie is daarbij essentieel. Door
het gedrag van een patient te bestuderen en elke verandering daarin te
registreren kan een mogelijk pijnsignaal worden opgevangen. Zeker bij
terminale patienten of patienten die niet of nauwelijks kunnen praten
is dat belangrijk. Daarom: signaleer elke gedragsverandering en ga na
wat het kan betekenen. Is de patient onrustiger dan anders? Waarom grijpt
de patient telkens naar eenzelfde plek? Wordt de patient opeens zweterig?
Waar duiden die tranen op? Hoe ontwikkelt de pijn zich? Overleg en uitwisseling
met de familie is belangrijk: zij weten immers vaak het beste of de patient
zich anders gedraagt dan normaal.
Pastor of psycholoog
Pijnbestrijding stopt niet bij medicatie, er zijn nog vele andere manieren
waarop pijn verlicht kan worden. Daarbij is het zaak rekening te houden
met allerlei factoren die pijn beinvloeden. Psychologische factoren bijvoorbeeld
als angst voor de dood, onzekerheid over het lot van de kinderen die achterblijven,
zorgen over de partner. Dit beinvloedt de pijnbeleving altijd negatief.
Een praatje met een psycholoog of een pastor kan dan helpen
Comfort en rust
Zorg voor comfort en rust. Met eenvoudige maatregelen kun je al heel veel
bereiken. Een pijnlijke arm verleggen bijvoorbeeld, een betere houding
in bed zoeken, het toedienen van koude compressen of juist een warm kussen,
hinderlijke lichtinval dempen of juist zorgen voor meer licht, al naar
gelang de wens van de patient. De ruimte waar iemand verblijft heeft effect
op de pijnbeleving. Hoe prettiger de omgeving, hoe comfortabeler de patient
zich voelt, hoe meer het bijdraagt aan de pijnbestrijding. Een raam met
mooi uitzicht of een vaas bloemen op tafel kan de gemoedstoestand gunstig
beinvloeden. Een vertrouwd of dierbaar voorwerp in de kamer kan de patient
op z'n gemak stellen.
Ontspanning
Ontspanningsoefeningen, ademhalingstechnieken, lichte massage zijn allemaal
bruikbare middelen om de angst en spanning bij de patient te verminderen.
Het stelt de patient beter in staat om met de pijn om te gaan. Niet dat
het de pijn vermindert, wel maakt het de pijn (tijdelijk) draaglijker.
Concentreren op de eigen ademhaling of ritmisch ademhalen kan ontspannend
werken: vier tellen inademen, twee seconden vasthouden, zes seconden uitademen.
Daar wordt de patient rustiger van. Zeker in de nacht, als allerlei beelden
door het hoofd van de patient spoken, kan dat effectief zijn. Ook zou
de patient als dat mogelijk is kunnen werken met een soort geleide fantasie
oefening, waarbij hij stapsgewijs probeert elk deel van het lichaam denkbeeldig
te ontspannen. Uiteraard werkt dit alleen als de patient nog goed aanspreekbaar
is. Lichte massage of voetreflexologie kan fysieke en mentale ontspanning
geven. Maar ook dit kan alleen worden toegepast door mensen die er een
cursus of opleiding voor hebben gevolgd.
Afleiding en aandacht
Afleiding zorgt ervoor dat de patient zijn aandacht concentreert op iets
anders dan de pijn. Daarvoor is niet veel nodig. Muziek bijvoorbeeld kan
al erg ontspannend en afleidend werken. Alhoewel niet iedereen muziek
zal ervaren als ontspannend, sommige mensen vinden het hinderlijk of vervelend.
Aanwezigheid en aandacht kan al veel doen en de pijnbeleving positief
beinvloeden. Alleen maar praten met of tegen de patient kan al afleiding
bieden. Of de patient laten vertellen over een gebeurtenis. Simpelweg
de hand vasthouden kan voor sommige patienten troostend werken (zeker
als verbale communicatie niet meer mogelijk is).
Eigen methoden
Bij pijnbestrijding is het vaak zoeken naar datgene wat effect heeft.
Meestal weten terminale patienten zelf wel wat de pijn kan verlichten,
dat hebben ze in de loop der tijd proefondervindelijk gevonden. Daarom
is het verstandig de patient eerst te vragen wat hij of zij zelf al aan
methoden gebruikt om de pijn te verminderen.
Met dank aan Paul Verstegen (verpleegkundige anesthesie) en Mieke
Schreijer (verpleegkundige), beiden van het Pijncentrum van het Universitair
Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen.
Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Verzorgenden